תביעת סיעוד – כל מה שצריך לדעת בנושא

מגוון הביטוחים הרפואיים בישראל מאפשרים למבוטחים להגיש תביעת סיעוד במקרה והם נקלעו למצב סיעודי, והם זקוקים לסיוע על מנת לבצע פעולות פשוטות.

גובה הקצבה משתנה בין פוליסה לפוליסה ותלוי גם במצב המבוטח.

אז מה זה מצב סיעודי? איך מקבלים קצבה עבור מצב סיעודי ומה עוד כדאי לדעת על תביעת סיעוד? על כך בכתבה הבאה.

מצב סיעודי – מה ההגדרות המדויקות?

לפני שניגש לתהליכי הגשת תביעת סיעוד, גובה הקצבאות ומגוון השיקולים שחשוב לקחת בחשבון, כדאי להבין למה הכוונה כאשר מדובר על מצב סיעודי. מרבית חברות הביטוח או קופות החולים אשר מציעות פוליסה סיעודית, מגדירות את המצב הסיעודי באופן יחסית דומה – חוסר יכולת לבצע באופן עצמאי חלק מהותי מהפעולות היומיומיות והבסיסיות. הסיבות להגעה למצב כזה יכולות להיות מגוונות. הקושי יכול לנבוע מפגיעה פיזית, הגבלה של יכולת התנועה, שיתוק או נכות וכן פגיעות חמורות יותר כמו קטיעת איברים. כמו כן, מצב סיעודי יכול לנבוע ממקרים של פגיעה נפשית או מנטלית המכונה בדרך כלל ״תשישות נפש״. הכוונה במקרים כאלו היא לרוב למחלות כמו דמנציה או אלצהיימר. במקרים האלו, האדם הסובל מהמחלה יתקשה לבצע את הפעולות הבסיסיות בשל בעיות זיכרון, קושי בהתמצאות במרחב או חוסר מודעות לצרכיו.

המבחנים לבדיקת מצב סיעודי

כיום, נהוגים בישראל מספר מבחנים, אשר בודקים את קיומו של מצב סיעודי, ואשר לרוב על פיהם קובעות חברות הביטוח אם האדם אכן סובל ממצב סיעודי ואם הוא זכאי לקצבת הסיעוד כפי שמובטחת לו בפוליסה. המבחנים קשורים בביצוע של מספר פעולות יומיומיות אשר חוסר יכולת לבצען מצביעה על מצב סיעודי. מדובר על יכולת עצמאית לקום ממצב שכיבה למצב ישיבה וכן מישיבה לעמידה, יכולת עצמאית להתלבש או להתפשט, יכולת עצמאית לשתות או לאכול, יכולת עצמאית להתקלח, יכולת עצמאית לשלוט בסוגרים ויכולת לנוע באופן עצמאי ממקום למקום. חוסר יכולת לבצע פעולות אלו מעיד על קיומו של מצב סיעודי. עם זאת, חשוב לדעת שגם אם המבוטח לא מסוגל לבצע פעולות אלו, עדיין חברות הביטוח יבקשו לראות סימוכין לסיבה בגינה התפקוד הנ״ל נפגע. כלומר, אם הסיבה לחוסר היכולת לבצע את הפעולות היא פיזית או נפשית, יש לספק סימוכין רפואיים לכך שאכן המבוטח סובל מבעיות פיזיות או נפשיות מסוימות.

איך מגישים תביעת סיעוד ומה חשוב לדעת כשעושים זאת?

ראשית, חשוב כמובן לוודא שאכן קיימת פוליסה המבטחת את הסובל ממצב סיעודי בתמיכת סיעוד. לרוב תהיה זאת פוליסת ביטוח בריאות פרטית או ביטוח משלים דרך קופת החולים. לפני הגשת התביעה, חשוב להכיר את פרטי הפוליסה, ולוודא שאכן קיימת זכאות לסיעוד על פי התנאים הרשומים. התהליך עצמו מתבצע באופן דומה לתביעות ביטוח אחרות, ולכן מומלץ להיעזר בעורך דין מומחה, אשר יוכל לסייע בהגשת המסמכים בצורה הנכונה ובהתמודדות עם הדרישות השונות של חברות הביטוח. כמו במקרים רבים אחרים, חברות הביטוח לא ממהרות להכיר במבוטחים כבעלי מצב סיעודי, ולרוב יחפשו סעיפים בפוליסה אשר יאפשרו את פסילת התביעה. עם הייעוץ הנכון, הסיכוי לקבלת התביעה גדול יותר.